【大病历书写模板】在临床医学中，大病历是医生对患者病情进行全面记录的重要工具，也是医疗质量控制和法律保障的重要依据。规范、准确、完整的病历书写不仅有助于提高诊疗水平，还能为后续的治疗提供可靠的参考。以下是对“大病历书写模板”的总结与整理，结合实际应用中的常见内容进行归纳。
一、大病历的基本结构
大病历通常包括以下几个部分：
| 序号 | 内容名称 | 说明 |
| 1 | 封面 | 包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床位等基本信息 |
| 2 | 入院记录 | 患者入院时的详细情况，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等 |
| 3 | 体格检查 | 对患者进行全面体检的记录，包括一般状况、生命体征、各系统检查结果等 |
| 4 | 初步诊断 | 根据初步检查和病史做出的初步判断 |
| 5 | 诊疗计划 | 包括检查项目、治疗方案、护理措施等 |
| 6 | 病程记录 | 包括首次病程记录、日常查房记录、会诊意见、病情变化及处理等 |
| 7 | 辅助检查 | 各类实验室、影像学、心电图等检查结果的汇总 |
| 8 | 手术记录（如有） | 包括手术方式、麻醉方式、术中情况、术后处理等 |
| 9 | 出院小结 | 患者出院时的总结，包括出院诊断、治疗经过、出院医嘱等 |
| 10 | 病历归档 | 完整的病历资料整理归档，便于存档和查阅 |
二、大病历书写注意事项
为了确保病历的规范性和可读性，需注意以下几点：
| 项目 | 内容说明 |
| 语言规范 | 使用医学术语，避免口语化表达 |
| 内容真实 | 所有信息必须真实、客观、准确 |
| 时间明确 | 记录时间应具体到小时，特别是病程记录 |
| 签名齐全 | 每个环节均需由相应医护人员签字确认 |
| 逻辑清晰 | 病历内容应条理分明，前后一致 |
| 避免涂改 | 如需修改，应在原处划线并签名注明 |
三、大病历书写模板示例（简化版）
以下是一个简化的大病历书写模板示例，供参考：
1. 封面
- 姓名：张三
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 住院号：20250401
- 科别：内科
- 床位：3床
2. 入院记录
- 主诉：反复胸痛伴气短2周
- 现病史：患者2周前无明显诱因出现胸痛，呈持续性，伴有气短，活动后加重，休息后可缓解。无晕厥、呕吐、咯血。
- 既往史：高血压病史10年，规律服药。
- 个人史：吸烟史20年，每日1包。
- 家族史：父亲患冠心病，母亲患糖尿病。
3. 体格检查
- T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg
- 心肺：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率齐，未闻及杂音
- 腹部：软，无压痛，肝脾未触及
- 神经系统：神志清楚，肢体活动正常
4. 初步诊断
- 冠心病（不稳定型心绞痛）
- 高血压病Ⅱ级
5. 诊疗计划
- 完善心电图、心脏彩超、血脂、心肌酶谱等检查
- 给予抗血小板、降压、扩冠等治疗
- 监测生命体征，观察病情变化
6. 病程记录（示例）
- 2025-04-02 09:00：患者情绪紧张，胸痛发作频繁，给予硝酸甘油舌下含服，症状缓解。
- 2025-04-03 14:00：心电图提示ST段改变，考虑心肌缺血，建议进一步检查。
7. 辅助检查
- 心电图：窦性心律，ST段轻度抬高
- 血脂：总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.5mmol/L
- 心肌酶：肌钙蛋白升高
8. 出院小结
- 诊断：冠心病（稳定型心绞痛）
- 治疗经过：住院期间行冠脉造影，发现左前降支狭窄50%，给予支架植入术
- 出院医嘱：继续服用阿司匹林、他汀类药物，定期复查，避免剧烈运动
四、结语
大病历的书写不仅是医疗工作的基本要求，更是医生专业素养的体现。通过标准化的模板和规范化的流程，可以有效提升病历质量，减少医疗纠纷，保障患者权益。希望以上内容能为临床工作者提供实用的参考。
